强强联合：激光+泡沫硬化剂，一种不用肿胀麻醉的静脉曲张消融新技术

摘要

目的

我们旨在报告激光-泡沫硬化混合治疗 （ Laser-Sclerosing Foam Hybrid Treatment, LSFHT） 及其用于大隐静脉 （great saphenous vein, GSV） 功能不全患者时的结果。

方法

这是一项针对接受 LSFHT 技术治疗的 GSV 功能不全患者的单中心回顾性队列研究，LSFHT 技术是一种外科手术，包括使用硬化泡沫和静脉内消融术，并避免使用肿胀麻醉。报告了闭塞率和并发症。

结果

106例患者139条腿手术，闭塞率达到100%，仅发生1例小烧伤和2例腘静脉血栓形成。

结论

该研究表明，LSFHT 是一种快速可行的疗法，被证明对治疗 GSV 功能不全既有效又安全。

关键词

静脉内激光治疗，静脉内热消融，超声引导的硬化疗法，慢性静脉功能不全，大隐静脉

介绍

慢性静脉功能不全 （CVI） 是一种估计影响约 64% 人口的疾病1在最严重的情况下，这可能会导致并发症，如需要定期使用镇痛药的活动限制性疼痛、严重的下肢水肿和静脉溃疡，如果没有手术或血管内干预，这些症状可能无法被治愈。因此，慢性静脉功能不全是一种非常常见的疾病，会严重影响生活质量，增加医疗成本和残疾。2

虽然手术结扎和隐静脉剥离仍被视为治疗CVI的金标准，但它可能是一个与缓慢恢复相关的痛苦和创伤性手术。然而，最近的发展为标准手术治疗提供了新的革命性替代方案，例如静脉内激光消融术 （EVLA） 和超声引导泡沫硬化疗法 （UGFS）。

超声引导下泡沫硬化疗法已被证明是一种安全的方法，可以实现大隐静脉和小隐静脉以及穿通静脉、分支静脉和更小的网状分支的良好闭塞率，患者的不适感最小，并发症发生率低，以及患病率低。3,4EVLA的引入为治疗大隐静脉和小隐静脉功能不全提供了更有效的解决方案，报告的闭塞率高于UGFS，再干预需求最小，发病率更低，恢复速度比传统手术技术更快。3–5

然而，EVLA 和 UGFS 仍然具有重要的局限性。过量的泡沫会引起视力障碍、感觉迟钝、头痛、偏头痛，并增加中风和深静脉和浅静脉泡沫诱发的血栓形成的风险;此外，常用的硬化剂与血液接触会降解。因此，UGFS 的有效性随着静脉的增大而降低，因此欧洲血管外科学会建议仅将其用于直径小于 6 mm 的隐静脉主干。6

另一方面，静脉内激光消融术需要使用大量肿胀麻醉，这可能导致更高水平的疼痛和广泛的血肿、色素沉着过度、皮肤烧伤和感觉异常，这是由于皮肤和神经损伤、血栓性静脉炎、血管穿孔和热诱导的血栓形成，可能导致危及生命的结果。6–8

最近研究了结合EVLA和UGFS的技术，从Tessari等人开始，9Frullini 等人，10Ulloa 等人，7博内，11和Carmelino 等人一并贡献，12目的是即使在严重扩张的静脉干中也能实现更好的闭塞率，减少硬化泡沫 （SF） 剂量和实现成功消融所需激光的功率，并消除对肿胀麻醉的需要，从而减少并发症，提高患者满意度并允许更好的结果。

目的

在本文中，我们旨在报告我们在使用大隐静脉 （GSV） 激光硬化泡沫混合治疗 （LSFHT） 的首批病例中的经验，同时仅使用镇静剂，无需肿胀麻醉或全身麻醉，以及在保持高成功率的同时可以实现的不良反应减少。

方法

对 106 名患者（22 名男性和 84 名女性）的 139 条腿进行了静脉多普勒超声 （US） 检查，这些患者有症状的 GSV 功能不全，当他们站立时，所有患者在 Valsalva 或加压/放松动作后反流时间大于 0.5 秒。根据CEAP分类，患者分布为：5 C1、12 C2、67 C3、21 C4、1 C5。

患者在手术前预先用苯海拉明用药。在手术过程中，如果患者被认为过于焦虑或激动，会被给予约25至50微克芬太尼，其中大约20%的患者也应用七氟醚镇静。既不需要抗生素，也不需要血栓预防。

在手术前立即重复了第二次超声评估，以在皮肤上标记隐静脉的走向以及静脉内激光光纤的接入点。为了有效地治疗GSV的整个功能不全段，我们试图将激光光纤的接入点标记为尽可能远端，通常就在踝骨上方。

该手术首先在局部麻醉下在先前标记的激光光纤接入点经皮建立 GSV 通路，然后插入导丝，通过该导丝放置 6Fr Glidesheath Slender 血管鞘[Terumo， Tokio， Japan] 或 5Fr 常规血管鞘。然后，根据美国静脉论坛和血管外科学会的建议，在超声引导下，将带有自动牵拉器的 1470 nm 激光器的 360° 环状光纤插入隐股关节 （SFJ） 远端 2 至 2.5 厘米处，13如图2（a）所示。

同时，使用 1% 聚多卡醇[Aethoxysklerol] 和室内空气以 1：4 的药物/空气比例制备 10 mL SF，按照 Tessari 方法在两个 10 mL 注射器之间摇动泡沫 40 次。14然后，通过血管鞘侧管，用 15 mL盐水溶液冲洗 GSV，如图 1 所示，然后快速通过血管鞘注入 10 mL SF。我们没有使用超声探头来捕获或限制SF的流动。取而代之的是，我们让 SF 自由流动，从腿部或大腿远端的血管鞘通过 GSV 一直流向 SFJ，而 Trendelenburg 体位用于改善腿部的静脉引流。 一直到 SFJ 的超声成像用于确认治疗后GSV 的充分痉挛，如图 2（b） 所示。

图 1.疗法准备：血管鞘脚踝上方置入，通过三通阀连接到装有盐水的注射器，以冲洗静脉和注射刚刚准备好的硬化泡沫;静脉内激光光纤通过相同的血管鞘插入距隐股交界处2-2.5厘米处待机，一旦注射盐水和泡沫后，光纤就可以被激活。

图2.大隐静脉 （GSV） 内的静脉内激光光纤 （ELF），距离隐股关节处 2.5 cm，从下肢远端注射硬化泡沫之前 （a）和之后（b）。在图 b 中，我们可以看到GSV中的泡沫一直填充到隐股交界处。

接下来，用丙泊酚推注对患者进行镇静，并激活静脉内激光光纤。异丙酚剂量一般在100-150mg左右，足以深度镇静患者，同时维持自主呼吸。

激光光纤功率和回缩速度参数因患者而异，具体取决于静脉直径和患者对疼痛的耐受性等特征，但一般来说，GSV 近端段的功率设置更高（通常从 10-8 W 开始，回撤速度为 2 mm/s（计算出的激光通量为 50-40 J/cm）， 然后逐渐减少;一组常用参数的示例是 GSV 大腿高段的 8 W、2 mm/s（40 J/cm），然后是大腿中下段的 8 W、3 mm/s （26.7 J/cm）、髌骨段的 7 W、4 mm/s （17.5 J/cm） 和髌骨下段的 6 W、4 mm/s（15 J/cm）。激光尖端回撤始终在超声的指导下进行。

移除激光后，对患者的腿部进行连续的按压/松弛操作，以沿着未闭支流彻底而深入地扩散 SF。

患者在术后的前 3 天服用扑热息痛和曲马多按需口服进行镇痛，并被指示每天两次将优色林 Aquaphor 软膏身体喷雾涂抹在患腿上。

所有患者术后 24 小时均配穿30-40 mmHg 梯度压力袜，接下来的48 小时内仅在白天配穿，然后改穿 20-30 mmHg 压力袜。鼓励所有患者在手术后的几天内行走并进行屈曲练习。

建议所有患者在术后 3 天、 7 天、1 个月、3 个月和 6 个月进行临床随访。随访始终包括超声评估，以评估消融的 GSV 及其支流，并寻找深静脉血栓形成等并发症。然而，在所有接受这种手术的患者中，许多人都失访了，尤其是在 3 个月的随访之后。因此，我们决定在本文撰写前 4 年内仅纳入至少参加 3 个月随访的 106 名患者。

结果

所有患者均实现了令人满意的消融，在随访时，所有患者均显示治疗后的 GSV 完全闭塞且无血流。

所有患者都报告说，在前 3 天，术后疼痛足够低，可以用处方口服镇痛药有效治疗;之后没有报告需要口服镇痛药。少数在术后前 3 天报告疼痛的患者仅使用局部镇痛药进行有效治疗。

一些患者在穿刺部位出现小瘀伤，但没有检测到大血肿或瘀斑，与接受肿胀麻醉的患者相比有明显差异。2例患者在7天随访时出现血栓形成：1例患者出现腘静脉血栓形成，需要在接下来的4个月内接受抗凝治疗（利伐沙班）;第二位拒绝使用推荐的压力袜，并出现腘窝和股浅静脉血栓形成，需要抗凝治疗（利伐沙班）2个月;两种血栓形成病例都没有导致进一步的并发症。

一例患者在随访时表现出很小的一度烧伤，另一例患者表现出可能与手术有关的过敏性皮疹。没有患者报告可能提示神经损伤的长期神经系统症状。

一例患者在插入激光光纤后注射SF前，发现血管鞘管腔堵塞，因此决定仅使用激光继续进行消融手术，在随访时同样获得了令人满意的闭塞效果。

讨论

静脉内激光消融术是隐静脉功能不全最推荐的治疗方法之一，6由于它是一种无疤痕的手术，美观的微创手术，成功率很高。

然而，静脉内激光消融一直与肿胀麻醉密切相关，因为这被认为是保护血管周围组织免受加热和灼伤所必需的，这要归功于冷却作用，控制疼痛，保证足够的静脉深度从皮肤到皮肤并减小 GSV 直径，消除血液并改善表面接触。15-17

然而，肿胀麻醉是一种漫长且相对侵入性的手术，可能导致疼痛和令人不快的外观异常，例如静脉周围瘀斑和血肿，导致患者不满意。使用过少或过多的肿胀麻醉可能会出现有害影响，17并发症虽然罕见，但可能非常严重，包括麻醉针导致激光纤维断裂和坏死性筋膜炎。9

如今，由于新的、更高波长的激光设备对水具有更高的亲和力，似乎可以更好地瞄准静脉壁，而不是主要由旧激光靶向的血红蛋白，以及环状激光尖端，可以更好地沿静脉壁分布激光，在较低的功率传输设置下可以实现相同的闭塞率。

将 SF 添加到该技术中会引起血管痉挛，使静脉壁更靠近激光尖端，并直接导致静脉壁损伤，最终将其闭塞，从而使我们能够使用如此低的功率传输设置，以至于不需要肿胀麻醉，正如我们在本文中所证明的那样。

SF和激光束之间的相互作用已经从分子的角度进行了评估18在体内，最初使用透皮激光19,20以及最近的血管内激光9,11并且此后假设了协同效应，而我们发现的研究均未报告SF失活或激光束衰减。即使 GSV 中的 SF 确实被激光灭活，它仍然会在 SF 注射和激光激活之间的几秒钟或几分钟内部分损坏静脉内皮，并且它仍然会引发血管痉挛，以低激光功率设置和无肿胀麻醉成功消融静脉。

虽然使用肿胀麻醉的传统技术通常不治疗膝下 GSV，但我们的技术允许外科医生在可能的情况下治疗大部分 GSV 甚至整个静脉直至踝部。此外，没有肿胀麻醉使得手术更短、更简单，只需要在短时间内镇静，再加上疼痛程度低、报告的镇痛药需求最少以及没有大面积瘀斑，导致患者满意度更高。

有趣的是，由于我们让 SF 自由流过 GSV，如果被治疗的 GSV 同时伴有功能不全的分支，则一定量的 SF 可能会返流入其中，并顺便阻塞这些功能不全的静脉，否则如果进行经典的 EVLA，则需要单独处理。

在Tessari等人首先提出的方法中，9在高功率传输设置下用传统的 EVLA 处理短静脉段以形成“塞子”，然后注入 SF，其余静脉在较低的功率传输设置下由激光处理;相比之下，在我们的技术中，SF在激光激活之前注射，在远端GSV中，Trendelenburg体位用于改善血液引流并将SF扩散到通畅的支流（而不是Tessari技术中的“塞子”），以便可以在较低的功率设置下用激光治疗整个静脉长度。

即使使用这种低功率联合技术，仍然存在并发症的风险，例如静脉内热诱导的血栓形成、神经损伤和烧伤;然而，我们希望通过减少功率输送，也可以降低这些并发症的风险，而相对少量的SF使用应该可以降低静脉内泡沫诱导的血栓形成和其他副作用的风险。

虽然我们在 139 条腿中观察到 2 例深静脉血栓形成，这似乎是一个相当高的发生率，但必须指出的是，其中一名患者拒绝接受推荐的血栓预防，因此如果他遵守术后建议，可能不会出现任何并发症;然而，需要进一步的研究来确定这两种技术的组合是否确实会增加深静脉血栓形成的总体风险。虽然我们没有观察到任何神经系统症状，但由于缺乏肿胀麻醉提供的 GSV 周围空间和冷却，隐神经损伤仍然是一个问题，也应该进一步研究。

将静脉内激光光纤穿过非常曲折的静脉有时可能特别具有挑战性，从而使这些 EVLA 患者的治疗更加困难。我们发现，使用LSFHT也可以克服这个问题：例如，如果GSV的远段过于曲折，则可以将激光光纤插入膝盖下方甚至膝盖上方，而SF则在更远端注射，以治疗静脉的下段并协助激光治疗上段。

关于该技术在有效性和不良反应方面的非劣效性的进一步研究正在进行中，包括更精确地量化术后疼痛和瘀斑，并且该程序的细节仍在改进中。还应调查术后至少 2 年的长期结局，以及患者报告的症状和生活质量改善。每种情况的确切功率传输参数目前由外科医生自行决定，并且非常不标准化，因此在这方面需要更多的经验，以及将此策略与其他技术（例如射频设备）一起应用。最后，促进使用这种组合技术的新设备，例如Boné提出的静脉内激光光纤，11应该发展和更彻底的调查。

结论

本研究表明，LSFHT 是治疗 GSV 功能不全的可行且有效的选择。这种快速和微创的技术可以实现高闭塞率，并且看起来是一个很有前途的选择，可以避免仅 EVLA 和 SF 手术可能发生的一些并发症。

然而，需要进一步的研究来更好地评估该技术、其闭塞率和可能的并发症，以证明其不劣于其他技术，以及与其他技术相比，它是否显着提高了患者满意度和生活质量。

参考文献：

Victoria M GE, Rujano A AJ, Zilipo GM. Laser-sclerosing foam hybrid treatment, a non-tumescent technique for insufficient great saphenous vein ablation. Phlebology. 2024;39(4):267-272. doi:10.1177/02683555231226264

（编译：单鹏）